今回は、以下の条件で医療費の払い戻し額を比較しましょう。
・Aさんの標準報酬月額は28万円
・Bさんの標準報酬月額は26万円
・2人とも40代
・2人とも1ヶ月に150万円かかる治療を受け、3割負担で45万円を実際に支払った
高額療養費制度の払い戻しを計算するとき、基準となる金額は実際に支払った金額です。今回のケースだと、45万円から払い戻し額を計算します。
まず、Aさんの条件で医療費を計算式に当てはめると「8万100円＋（45万円－26万7000円）×1％」となり、上限額は8万1930円です。45万円から上限額を引いた36万8070円が払い戻されます。
Bさんの場合、上限額は5万7600円です。払い戻し額は39万2400円になります。
標準報酬月額で見ると2万円の差ですが、高額療養費による払い戻し金額は2万4330円の差です。
状況によっては医療費負担をさらに軽くできる可能性も
もし過去1年間で3回以上上限額を超えている場合は、4回目から多数回に該当し、上限額が引き下げられます。もし多数回該当となったときの69歳以下の上限額は表2の通りです。
表2
| 標準報酬月額 | 通常 | 多数回該当 |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 25万2600円＋（医療費－84万2000円）×1％ | 14万100円 |
| 53万円～79万円 | 16万7400円＋（医療費－55万8000円）×1％ | 9万3000円 |
| 28万円～50万円 | 8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％ | 4万4400円 |
| 26万円以下 | 5万7600円 | 4万4400円 |
| 住民税非課税者 | 3万5400円 | 2万4600円 |
出典：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」を基に筆者作成
過去1年間で多額の医療費を何度も支払った方は、該当しないかチェックしておきましょう。
また、同じ世帯で同じ医療保険に加入している人がいる場合は、世帯全員の医療費を世帯合算で計算することができます。ただし、69歳以下の場合は、医療費の自己負担が2万1000円以上の分のみが合算の対象となるため、計算の際は間違えないようにしましょう。